KWESTIONARIUSZ  OSOBOWY

             miejsce

         na  fotografię	
1. Imię (imiona ) i nazwisko  ................................................................................................

    a/ nazwisko rodowe           ................................................................................................

    b/ imiona rodziców            ................................................................................................

    c/ nazwisko rodowe matki  ...............................................................................................
	
 2. Data i miejsce urodzenia

	 3. Obywatelstwo	
 4. Numer ewidencyjny (PESEL)

	 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	
 
 6. Miejsce zameldowania    ..............................................................................................................................................
                                                                                   (dokładny adres)

.................................................................................................................................          ................................................
                                      (adres do korespondencji)                                                                             (telefon)	

 7. Wykształcenie  .............................................................................................................................................................

     - nazwa szkoły i rok ukończenia    ...............................................................................................................................

        ...................................................................................................................................................................................	
              Zawód

	           Specjalność      	                Stopień	   Tytuł zawodowy – naukowy	
 8. Wykształcenie uzupełniające
     podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania

     kursy

	     studia podyplomowe	

 9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia  (i okresy pobierania zasiłku dla bezrobotnych)
	
              okres
	
                              Nazwa i adres pracodawcy	
         Stanowisko	
      od	      do			

				

				

				

				

				

10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania  

...........................................................................................................................................................................................     

Znajomość języków obcych

...........................................................................................................................................................................................

Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności    .....................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................	
11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

1/ .................................................................................           4/ ......................................................................................

2/ .................................................................................           5/ ......................................................................................

3/ .................................................................................           6/ ......................................................................................

12. Powszechny obowiązek obrony:

      a/ stosunek do powszechnego obowiązku obrony  .....................................................................................................

      b/ stopień wojskowy ................................................    numer specjalności wojskowej .............................................

      c/ przynależność ewidencyjna do WKU ....................................................................................................................

      d/ numer książeczki  wojskowej  ...............................................................................................................................

      e/ przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP  .......................................................................................................

13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku  ..................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................
                                                       (imię i nazwisko, adres, numer telefonu)	

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria ..........................................

      nr  ....................................................   wydanym przez .............................................................................................

      w  ...................................................     ...............................................................  albo innym dowodem tożsamości
                                                                      (data wydania dowodu osobistego)

      ....................................................................................................................................................................................

      .....................................................                                                  .............................................................................
                (miejscowość i data)                                                                 (podpis osoby składającej kwestionariusz)	

15. Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14.XII.1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu
      (Dz. U. nr 25 z 1997 r. poz. 970)   oświadczam, że:

	- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*
	- pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy  w ....................................
	  ...........................................  od dnia ................................. z prawem*  bez prawa*  do zasiłku dla
	  bezrobotnych*

..........................................................                                                  .....................................................................
         (miejscowość i data)                                                                   (podpis osoby składającej kwestionariusz)
* niepotrzebne skreślić